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Zusatzversicherung nach einer Diagnose ausbauen: Warum der Versicherer Vorbehalte setzt
Wer nach einer Krankheitsdiagnose von einer einfachen ambulanten Zusatzversicherung auf eine erweiterte Deckung wechseln will, stösst oft auf Vorbehalte des Versicherers. Ein häufiger Praxisfall und Ihre tatsächlichen Spielräume im Überblick.
Von Équipe JA Technology ·
Der Fall: Deckungsausbau nach der Diagnose beantragt
Herr R. besitzt seit mehreren Jahren eine einfache ambulante VVG-Zusatzversicherung: teilweise Alternativmedizin, Brillen, einige Präventionsleistungen. Mit 47 Jahren erhält er die Diagnose einer chronischen Erkrankung, die eine regelmässige fachärztliche Betreuung erfordert. Folgerichtig möchte er auf eine erweiterte Deckung umsteigen, die einen höheren Rückerstattungsplafond, Zugang zu nicht von der Grundversicherung gedeckten Therapien und eine Beteiligung an Medikamenten ausserhalb der Liste bietet.
Seine Krankenkasse stimmt grundsätzlich zu, knüpft die Erweiterung jedoch an eine neue Gesundheitsprüfung. Wenige Wochen später folgt die Antwort: Die erweiterte Deckung wird gewährt, allerdings mit einem Vorbehalt, der genau die Leistungen im Zusammenhang mit der diagnostizierten Erkrankung ausschliesst. Die Erweiterung, auf die es ihm vor allem ankam, verliert damit faktisch einen wesentlichen Teil ihres Nutzens. Dieses Szenario ist keineswegs ein Einzelfall, sondern verdeutlicht eine strukturelle Grenze der Leistungsänderung während der Vertragslaufzeit.
Warum eine Erweiterung als neuer Vertrag behandelt wird
Im Schweizer Recht unterliegt die VVG-Zusatzversicherung dem privaten Vertragsrecht, anders als die obligatorische Grundversicherung nach KVG. Jeder Antrag auf Erhöhung des gedeckten Risikos – Anhebung der Versicherungssumme, Ergänzung einer Leistung, Zugang zu einem höheren Modul – gilt rechtlich als Abschluss eines neuen Vertrags. Der Versicherer hat somit das Recht, das von ihm akzeptierte Risiko erneut zu prüfen, wie bei einem Erstbeitritt.
### Die erneute Gesundheitsprüfung Konkret unterzieht der Versicherer den neu gedeckten Teil einer Gesundheitsprüfung. Sie müssen darin alle für die Risikobeurteilung wesentlichen Tatsachen schriftlich angeben, einschliesslich bestehender Erkrankungen. Genau diese Anzeigepflicht öffnet die Tür für Vorbehalte: Die Erweiterung ist keine blosse administrative Anpassung, sondern eine neue Risikoübernahme, die der Versicherer an Ihrem aktuellen Gesundheitszustand misst – und nicht an jenem zum Zeitpunkt Ihres ursprünglichen Beitritts.
Vorbehalt, Ablehnung oder Zuschlag: Was der Versicherer entscheiden kann
Bei einem verschlechterten Gesundheitszustand stehen dem Versicherer für den erweiterten Teil mehrere Mittel zur Verfügung. Er kann die Erweiterung mit einem gezielten Vorbehalt gewähren, der die Rückerstattung von Leistungen im Zusammenhang mit der vorbestehenden Erkrankung ausschliesst. Er kann den Erweiterungsantrag auch schlicht ablehnen oder je nach Bedingungen eine abgestufte Annahme vorschlagen. Der Vorbehalt muss klar formuliert sein und sich auf eine bestimmte Erkrankung beziehen.
### Die Fünfjahresgrenze Ein Schutzmechanismus besteht: Ein gesundheitsbedingter Vorbehalt darf in der VVG-Zusatzversicherung fünf Jahre nicht überschreiten. Nach Ablauf dieser Frist entfällt der Ausschluss, und die betreffende Leistung wird gemäss den allgemeinen Bedingungen gedeckt. Diese Grenze gilt für die private Zusatzversicherung; sie ist nicht mit den Regeln der KVG-Grundversicherung zu verwechseln, die keinerlei medizinische Vorbehalte zulässt. Verlangen Sie stets, dass Dauer und Gegenstand des Vorbehalts schwarz auf weiss in Ihrer Police stehen.
Was in jedem Fall garantiert bleibt: die KVG-Grundversicherung
Es ist entscheidend, die beiden Ebenen der Versicherung zu unterscheiden. Die Verschlechterung Ihres Gesundheitszustands hat keinerlei Auswirkung auf Ihre obligatorische Krankenpflegeversicherung. Das KVG schreibt die Aufnahme jeder Person ohne Gesundheitsprüfung, ohne Vorbehalt und ohne krankheitsbedingten Zuschlag vor. Sie behalten das Recht, die Grundversicherung unter Einhaltung der Kündigungsfrist von einem Monat und des Termins Ende November zu wechseln, auch schwer erkrankt.
Der Spielraum liegt also vor allem bei den Parametern der Grundversicherung: Wahl der Franchise aus den gesetzlichen Stufen für Erwachsene – 300, 500, 1000, 1500, 2000 oder 2500 Franken – und des Versorgungsmodells. Die Franchise an eine nun regelmässige Betreuung anzupassen, kann eine Ersparnis bedeuten oder umgekehrt eine nützliche Plafonierungssicherheit, wobei der Selbstbehalt von 10 Prozent für Erwachsene auf 700 Franken pro Jahr begrenzt bleibt. Diese Hebel hängen von keiner Gesundheitsprüfung ab.
Ihre konkreten Optionen bei einem Vorbehalt auf die Erweiterung
Erste Option: die Erweiterung mit dem Vorbehalt annehmen, im Bewusstsein seines befristeten Charakters von höchstens fünf Jahren. Stabilisiert sich die Erkrankung, wird die Leistung am Ende gedeckt. Zweite Option: Ihre bestehende VVG-Deckung unverändert beibehalten. Ein abgelehnter oder mit Vorbehalt versehener Erweiterungsantrag stellt die Leistungen, die Sie bereits vor der Diagnose hatten, nicht infrage, sofern diese ohne Vorbehalt erworben wurden.
### Vergleichen und den Wettbewerb mit Vorsicht nutzen Sie können eine andere Gesellschaft anfragen, jedoch ohne Illusionen: Auch jeder neue Versicherer führt eine Gesundheitsprüfung durch und kann auf Grundlage Ihres aktuellen Zustands einen Vorbehalt oder gar eine Ablehnung aussprechen. Bevor Sie eine bestehende Zusatzversicherung kündigen, vergewissern Sie sich zuerst, dass die neue tatsächlich gewährt wird. Vergleichen Sie den realen Leistungsumfang ohne Vorbehalt statt nur die Prämie, und lassen Sie sich beim Lesen der Ausschlussbedingungen begleiten. Ein unabhängiger Makler kann klären, was in Ihrem Fall wirklich versicherbar bleibt.
★ Gut zu wissen
Den Leistungsumfang einer VVG-Zusatzversicherung während der Vertragslaufzeit zu erhöhen, gilt rechtlich als Antrag auf einen neuen Vertrag: Der Versicherer darf eine neue Gesundheitsprüfung verlangen. Hat sich Ihr Zustand seit dem Beitritt verschlechtert, kann er die Erweiterung mit einem gezielten Vorbehalt von höchstens fünf Jahren versehen oder ablehnen. Die KVG-Grundversicherung bleibt ohne Gesundheitsprüfung garantiert.
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Häufige Fragen
Kann ein Vorbehalt auf meine VVG-Versicherung die gesamte Vertragsdauer bestehen?
Kann der Versicherer auch auf meine Grundversicherung einen Vorbehalt setzen?
Verliere ich meine bestehende Deckung, wenn meine Erweiterung abgelehnt wird?
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