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Medikament ausserhalb der Liste verordnet: Welche VVG deckt innovative Therapien?
Ihre Ärztin verschreibt Ihnen ein teures Medikament, das nicht auf der von der KVG vergüteten Spezialitätenliste steht. So kann eine VVG-Zusatzversicherung einspringen und das sind die Bedingungen, die Sie vor Abschluss prüfen sollten.
Von Équipe JA Technology ·
Warum ein teures Medikament nicht von der KVG vergütet wird
Die KVG gilt nach dem Katalogprinzip: Nur Medikamente, die auf der vom Bundesamt für Gesundheit geführten Spezialitätenliste (SL) stehen, werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vergütet. Die Aufnahme beruht auf drei kumulativen Kriterien: Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit. Eine sehr neue, noch in Prüfung befindliche Therapie oder ein im Verhältnis zum Nutzen als zu teuer beurteiltes Präparat kann daher fehlen, selbst wenn es von Swissmedic zugelassen ist.
### Ausserhalb der Liste und ausserhalb der Indikation Zwei Situationen sind zu unterscheiden. Das Medikament ausserhalb der Liste erscheint schlicht nicht auf der SL. Das Off-Label-Medikament steht auf der Liste, wird aber für eine Krankheit oder Dosierung verordnet, die seine Zulassung nicht vorsieht. In beiden Fällen ist die KVG-Vergütung nicht automatisch: Sie hängt von einem Kostengutsprachegesuch im Einzelfall ab, das die Kasse ablehnen kann, wenn der erwartete therapeutische Nutzen nicht belegt ist.
Die in der KVG bereits vorgesehenen Vergütungsausnahmen
Bevor Sie sich an eine Zusatzversicherung wenden, sollten Sie wissen, dass das Gesetz bereits Ventile vorsieht. Die Artikel 71a bis 71d der Verordnung über die Krankenversicherung erlauben ausnahmsweise die Übernahme eines Medikaments ausserhalb der Liste oder ausserhalb der Indikation. Die Kasse wägt dann den erwarteten hohen therapeutischen Nutzen gegen eine Krankheit ab, die tödlich verlaufen oder schwere gesundheitliche Schäden verursachen kann, wenn keine wirksame therapeutische Alternative besteht.
Dieses Verfahren verlangt die vorgängige Zustimmung des Vertrauensarztes der Kasse und ein begründetes Gesuch des behandelnden Arztes. Die Vergütung kann, falls gewährt, teilweise ausfallen und mit dem Hersteller ausgehandelt werden. Gerade weil dieser Weg ungewiss und im Ermessen liegt, gewinnt eine VVG-Zusatzversicherung an Bedeutung: Sie soll die Grauzone schliessen, in der die KVG nicht oder nur begrenzt eingreift.
Was eine VVG-Zusatzversicherung tatsächlich decken kann
Mehrere Versicherer bieten sogenannte Zusatzversicherungen für «Medikamente» oder «innovative Therapien» nach VVG (Versicherungsvertragsgesetz) an. Diese Produkte können sich an den Kosten von Medikamenten ausserhalb der Liste, von der KVG nicht vergüteten Therapien oder sogar von onkologischen Spitzenbehandlungen sowie im Ausland verabreichten Behandlungen beteiligen. Manche Spital- oder «Welt»-Zusatzversicherungen enthalten ebenfalls einen Teil für teure Medikamente im Zusammenhang mit einem stationären Aufenthalt.
### Prüfen Sie den genauen Umfang Die Produktbezeichnung genügt nie. Der tatsächliche Geltungsbereich ergibt sich aus den allgemeinen und zusätzlichen Versicherungsbedingungen. Prüfen Sie, ob die Deckung von Swissmedic zugelassene, aber nicht auf der SL stehende Medikamente, Off-Label-Behandlungen oder nur eine geschlossene Liste erfasst. Achten Sie auf jährliche Höchstbeträge, einen allfälligen Selbstbehalt zu Ihren Lasten und die Notwendigkeit einer vorgängigen Bewilligung des Versicherers vor Behandlungsbeginn.
Diese Bedingungen sollten Sie vor Abschluss prüfen
Anders als bei der KVG besteht im VVG keine Aufnahmepflicht für den Versicherer. Jeder Abschluss läuft über einen Gesundheitsfragebogen: Der Versicherer kann den Vertrag ablehnen, ihn mit Vorbehalten versehen oder bestehende Vorerkrankungen ausschliessen. Das ist der entscheidende Punkt: Eine nach der Ankündigung einer schweren Diagnose abgeschlossene Zusatzversicherung deckt die entsprechende Behandlung kaum. Vorsorge baut man im Voraus auf, solange man gesund ist.
### Vorbehalte, Fristen und Kündigung Lesen Sie die medizinischen Vorbehalte, allfällige Wartefristen und Ausschlussklauseln aufmerksam. Prüfen Sie die Vertragsdauer und die für das VVG geltenden Kündigungsmodalitäten, die sich von der KVG unterscheiden: Kündigungsfrist, Verfall und Kündigungsrecht im Schadenfall sind vertraglich festgelegt. Bewahren Sie jede Verordnung und jedes Kostengutsprachegesuch auf; ein solides medizinisches Dossier erleichtert die Übernahme durch Ihre Zusatzversicherung.
Praktisches Vorgehen bei einer teuren Verordnung
Wird Ihnen ein Medikament ausserhalb der Liste verschrieben, bitten Sie zuerst Ihre Ärztin, bei Ihrer Kasse im Rahmen der KVG-Ausnahmen ein Kostengutsprachegesuch einzureichen. Wenden Sie sich gleichzeitig an Ihre Zusatzversicherung, um zu klären, ob die Behandlung in den Geltungsbereich Ihrer VVG fällt, und verlangen Sie eine schriftliche Bestätigung vor Behandlungsbeginn. Beginnen Sie nie eine teure Therapie in der Annahme, sie werde vergütet.
### Vergleichen statt erdulden Eine gut gewählte Zusatzversicherung kann Ihren Selbstkostenanteil erheblich senken, mitunter um mehrere Dutzend Prozent der Kosten einer nicht vergüteten Behandlung. Vergleichen Sie VVG-Produkte nach ihren Medikamentenleistungen, Höchstbeträgen und Ausschlüssen, nicht nur nach der Prämie. Im Zweifelsfall kann ein unabhängiger Makler oder Ihr Wohnkanton Sie zu einer auf Ihr Risikoprofil abgestimmten Deckung beraten.
★ Gut zu wissen
Die KVG vergütet nur Medikamente, die auf der Spezialitätenliste (SL) stehen, gemäss den Kriterien Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit. Eine innovative Therapie, ein Präparat ausserhalb der Liste oder eine Off-Label-Verordnung kann daher zu Ihren Lasten bleiben. Nur eine VVG-Zusatzversicherung, die vor der Diagnose abgeschlossen und akzeptiert wurde, kann sich an diesen Kosten beteiligen, vorbehältlich ihrer allgemeinen Bedingungen.
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Häufige Fragen
Kann die KVG ein Medikament ausserhalb der Liste trotzdem vergüten?
Kann ich nach meiner Diagnose noch eine VVG abschliessen?
Welche Leistungen muss ich bei einer Medikamenten-Zusatzversicherung prüfen?
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