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Maternité et assurance maladie : ce que rembourse la LAMal et la LCA
La LAMal rembourse les soins de maternité sans franchise. La LCA peut couvrir la chambre privée et les soins non remboursés. Ce qu'il faut savoir avant l'accouchement.
Par Équipe JA Technology ·
Ce que la LAMal rembourse pour la maternité
La LAMal prend en charge sans franchise ni quote-part les prestations suivantes liées à la maternité (art. 29a LAMal) : les examens de contrôle de grossesse (13 consultations remboursées dès la 13e semaine), l'accouchement (y compris par césarienne), les soins postnataux immédiats, les soins pour le nouveau-né pendant le séjour à l'hôpital de la mère, une consultation postnatale de contrôle.
Cette exonération de franchise et de quote-part s'applique indépendamment de la franchise choisie. Même avec une franchise de 2500 CHF, vous ne payez rien de votre poche pour les soins maternité couverts.
Ce que la LAMal ne rembourse pas
La LAMal ne rembourse pas : les cours de préparation à l'accouchement (sauf les 2 cours remboursés sur ordonnance), les soins esthétiques ou de confort, la chambre semi-privée ou privée à l'hôpital, les sages-femmes à domicile au-delà des 56 jours postnataux, les soins non médicalement nécessaires.
Si vous accouchez dans une clinique privée, la LAMal ne couvre que le montant qu'elle aurait versé dans un hôpital public de votre canton. Le reste est à votre charge, sauf si vous avez une LCA hospitalière couvrant les établissements privés.
Le rôle de la LCA pour la maternité
La LCA hospitalière semi-privée ou privée complète la LAMal pour : la chambre semi-privée ou privée pendant l'accouchement et le séjour, l'accès au médecin-chef ou gynécologue de votre choix, les soins dans les cliniques privées ou hors canton.
Certaines LCA ambulatoires couvrent aussi une partie des cours de préparation à l'accouchement ou les soins de sage-femme à domicile au-delà des limites LAMal. Vérifiez dans vos conditions générales.
Souscrire une LCA pendant la grossesse : possible ?
Les assureurs LCA peuvent refuser une demande de couverture hospitalière pendant la grossesse ou appliquer une réserve excluant les complications liées à la grossesse en cours. La grossesse est souvent considérée comme une condition préexistante.
Si vous envisagez de souscrire une LCA hospitalière en vue d'une maternité, faites-le avant la conception ou très tôt en début de grossesse — certains assureurs acceptent les nouvelles affiliations sans réserve en dehors de toute grossesse déclarée.
Le nouveau-né et l'affiliation LAMal
Le nouveau-né doit être affilié à la LAMal dans les trois mois suivant sa naissance. Si l'affiliation est réalisée dans ce délai, la couverture est rétroactive dès la naissance. Passé ce délai, l'affiliation est possible mais sans rétroactivité.
Pour le nouveau-né, pensez également à choisir : la caisse (comparaison possible avant la naissance), la franchise (0 CHF si vous anticipez des soins fréquents), le modèle (médecin de famille avec pédiatre).
★ Bon à savoir
Depuis 2014, les prestations maternité sont exonérées de franchise et de quote-part dans la LAMal (art. 29a LAMal). Vous n'avez rien à débourser pour les soins de maternité couverts, y compris les consultations prénatales, l'accouchement et les soins postnataux de base.
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Questions fréquentes
Ma franchise LAMal s'applique-t-elle aux soins de maternité ?
Puis-je accoucher dans une clinique privée avec ma LAMal de base ?
La LCA du bébé doit-elle être la même que celle des parents ?
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